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布鲁菌病

别名:波浪热,波型热,波状热,布鲁杆菌病,布鲁菌病,布鲁氏杆菌病等。布鲁菌病在国内,羊为主要传染源,牧民或兽医接触羔为主要传播途径。皮毛、肉类加工、挤奶等可经皮肤黏膜受染,进食病畜肉、奶及奶制品可经消化道传染。不产生持久免疫,病后再感染者不少见。

症状

本病临床表现变化多端,就个别病人而言,其临床表现可以很简便,仅表现为局部脓肿,或很复杂而表现为几个脏器和系统同时受累。羊型和猪型布鲁菌病大多较重,牛型的症状较轻,部分病例可以不发热。国内以羊型布病最为多见,未经治疗者的自然病程为36个月(平均4个月),但可短仅1个月或长达数年以上。其病程一般可为急性期和慢性期,牛型的急性期常不明显。潜伏期760天,一般为23周,少数患者在感染后数月或1年以上发病。实验室中受染者大多于1050天内发病。人类布鲁氏菌病可分为亚临床感染、急性和亚急性、慢性感染、局限性和复发感染。

1 亚急性及急性感染病:急骤起病者约占10%30%。少数患者有至数日的前驱症状,如无力、失眠、低热、食欲症、上呼吸道炎等。急性期的主要临床表现为发热(45%100%)、多汗(40%95%)、乏力(30%10%)、关节炎(70%90%)、睾丸炎(占男性病例的20%40%)等。

1.1 热型:以弛张型最为多见,波状型虽仅占5%20%,但最具特征性,其发热其增殖为23周,继以35天至2周无热期后热再起,如此循环起伏而呈波状型;多数患者仅有23个波,偶可多达10个以上。其他热型尚有不规则型、持续低热等。

1.2 多汗:是本病的突出症状,每较其他热性病为著。常于深夜清晨热急骤下降出现大汗淋漓,大多患者感乏力、软弱。

1.3 关节疼痛:常使患者辗转呻吟和痛楚难忍,可累及一个或数个关节,主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节,急性期可呈游走性。痛呈锥刺状,一般镇痛药无效。部分患者的关节有红肿,侧有化脓。局部肿胀如滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等也较多见。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部,后者可出现痉挛性疼痛。

1.4 睾丸炎:也是布病的特征性症状之一,乃睾丸及附睾被累及所致,大多呈单侧性,可大如鹅卵,伴明显压痛。

1.5 次要症状:有头痛(30%84%)、神经痛、肝脾肿大(约50%)、淋巴结肿大等,皮疹较少见。

2 慢性感染:特点为:①主诉多,尤以夜汗、头痛、肌痛及关节痛为多,还可有疲乏、长期低热、寒战或寒意、胃肠道症状等,如胃纳差、腹泻、便秘等,还可有失眠、抑郁、易激动等,易被诊为神经官能症。②急性期遗留的症状,如背痛、关节痛、坐骨神经痛、明显乏力、夜汗、迁延多日的低等。固定而顽固的关节痛多见于羊型,化脓性并发症则多见于猪型。

如药物的疗程不足,则复发率可达10%40%,高于未接受特效治疗的患者(6%10%)。经彻底治疗3年后再发病者称为再感染。[2]

3病理编辑1 流行病学特点:本病全球分布,每年上报WHO的病例数愈50万。地中海地区、亚洲及中南美洲为高发地区。国内多见于内蒙、东北、西北等特区,全国104个疫区均达到基本控制标准,但90年代以来,散发病例以30%50%的速度增加,个别地区还发生暴发流行。①传染源:羊在国内为主要传染源,其次为牛和猪。这些家畜得本病后,早期往往导致流产或死胎,其阴道分泌物特别具传染性,其皮毛、各脏器、胎盘、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中带菌较多,排菌可达数月至数年之久。②传染途径:在国内牧民接羔为主要传染途径,兽医为病畜接生也极易感染。此外,剥牛羊皮、剪打羊毛、挤乳、切病毒肉、屠宰病畜、儿童玩羊等均可受染,病菌从接触处的破损皮肤进入人体。实验室工作人员常可由皮肤、黏膜感染细菌。进食染菌的生乳、乳制品和未煮沸病畜肉类时,病菌可自消化道进入体内。此外,病菌也可通过呼吸道黏膜、眼结膜和性器官黏膜而发生感染。③易感人群:人群对布鲁菌普遍易感,青壮年男性由于职业关系,其发病率高于女性。国内以特区牧民的感染率最高,多发生于春未夏初或夏秋之间,乃与羊的产羔季节有关。患病后有一定的免疫力,但再感染者并不太少见。

2 病原学:国际上将布鲁菌分马尔他(羊)、流产(牛)、猪、犬、森林鼠及绵羊附睾等6个生物种,19个生物型,即羊种(3个生物型)、牛种(8个生物型,牛3型和牛6型菌的生物特性是一致的,1982年国际微生物学会布鲁菌分类学会将其合并为一个生物型称为3/6型)、猪种(5个生物型,原为4型,1982年国际会议上增加第5型)、森林鼠种、绵羊附着和犬种各一生物型。我国以羊种菌占绝对优势,其次为牛种菌,猪种菌仅存在于少数地区。近年发现在23个省区,犬中的犬种感染率为7.5%,五省区抽样调查,人群的感染率为6.1%。布鲁菌为一不活动、微小的多形球状杆菌,革兰氏染色阴性,无芽胞形成。该菌对光、热、常用化学消毒剂等均很敏感;日光照射1020分钟、湿热601020分钟、3%漂白粉澄清液等数分钟即可将其杀灭。布氏杆菌在外界环境的生活力较强,在干燥土壤、皮毛和乳类制品中可生存数周至数月,在水中可生存5天至4个月。布鲁菌仅产生内霉素,对实验动物具一定毒性。

3 发病机制:布鲁菌自皮肤或黏膜进入人体后,中性多核粒细胞首先出现,被吞噬的牛型细菌可部分被杀死,但羊型菌不易被杀。存活的布鲁菌随淋巴液到达到局部淋巴结。根据人体的抗病能力和侵入菌的数量及毒力,病菌或在局部被消灭,或在淋巴结中生长繁殖而形成感染灶。当病菌增殖达到相当数量后,即冲破淋巴结屏障而侵入血循环,此时可出现菌血症、毒血症等一系列症状。布鲁菌主要寄生于巨噬细胞内,与其他寄生细胞内细菌所引起的慢性传染病一样,其发病机制以迟发型变态反应为主。布病的发生发展乃甚为复发,一则与菌血症、毒血症、变态反应有关,二则该菌侵犯多个器官,三则抗菌药物与抗体不易进入细胞,所以本病临床表现复杂、难治。网状内皮系统在急性期呈弥漫增生,在慢性期则可出现由上皮样细胞、巨细胞、浆细胞、淋巴细胞等所组成的肉芽肿,此系组织对细菌产生的变态反应。肝、脾、淋巴结及骨髓中均可有类似病变。在羊型和猪型布氏杆菌病中,特别是在后者中常有化脓性肉芽肿形成。

4 病理改变:血管的增生破坏性病变也为变态反应所致,主要累及肝、脾、脑、肾等的小血管及毛细血管,导致血管内膜炎、血栓性脉管炎、脏器的浆液性炎症与微小坏死等。骨、关节和神经系统的变态反应性炎症主要表现为关节炎、关节强直、脊椎炎、骨髓炎、神经炎、神经根炎等。肺可有出血卡他性肺炎,心脏病变较血管病变少见,有心内膜炎、心肌炎等。肾混浊肿胀,偶见弥漫性肾炎和肾盂肾炎。此外,尚有睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎等。[2]

4临床诊断

1 医技检查

1.1 周围血象:白细胞计数正常或稍偏低,淋巴细胞相对或绝对增多。血沉在急性期增速,慢性期亦偏高。贫血不清,仅见于严重患者或有延徒性病灶者。

1.2 细菌培养:需时较长,4周后仍无生长方可放弃。骨髓培养的阳性率高于血液,慢性期尤然。急性期羊型患者的血培养阳性率可达60%80%。牛型布鲁菌初分离时需10%的二氧化碳。从尿液、脑膜炎患者的脑脊液、脓液等中也可分离出病菌,可将标本接种于豚鼠或小白鼠。

1.3 免疫学试验

1.31 血清凝集试验:试管法乃直接检测脂多糖抗原的抗体,效价≥1:160为阳性,但注射需乱菌苗后也可呈阳性,故应检查双份血清,若效价有4倍或以上增长,乃提示近期布氏杆菌感染。

1.32 酶联免疫吸附试验(ELISA):该法的阳性率高于凝集试验,且检测IgMIgG的敏感性相似。因慢性患者的抗体属IgG型,故本法可同时用于急、慢性病人的诊断。近来有采用亲和素酶联试验,较ELISA更敏感。

1.33 2-巯基乙醇(2-ME)试验:本法可检测IgG,用于鉴别自然感染与菌菌免疫。自然感染达1个月后,体内凝集即以IgG型为主(初为IgM型),该IgG2-ME有耐受性;而菌菌免疫后3个月内的凝集素均以IgM为主,可为2-ME所破坏。

1.34 补结试验:补结抗体亦属IgG,病程第3周的效介可超过1:16。本试验的阳性率高于凝集试验,特异性亦高,但出现时间晚于凝集试验。

1.35 抗人球蛋白试验:病人尚可产生一种不完全抗体,后者虽可与抗原结合,但肉眼不可见。当将抗人球蛋白免疫血清加入抗原-不完全抗体复合物中,即出现直接可见的反应。不完全抗体出现早而消失晚,故可用于急、慢性期病人的诊断。鉴于本法操作复杂,只适用凝集试验阴性的可疑病人,效价>1:80为阳性。

1.36 皮内试验:布鲁菌素皮试乃为一种延迟超敏反应,2448小时观察结果。仅有局部红晕而无肿块者为阴性,局部红肿和硬快的直径达26cm者为阳性。皮试在病程6个月内的阳性率很低,慢性期患者几近100%呈阳性或强阳性反应。

1.37其他免疫试验:有反向被动血凝试验、放射免疫、间接免疫荧光试验等,因操作复杂,不适于普遍采用。

1.4 其他检查:脑脊液检查适用于脑膜炎患者,脑脊液细胞增多(淋巴细胞为主),蛋白质增高,其余均正常。心电力产可示P-R新时期处长、心肌损害、低电压等。骨、关节的X线检查可见软组织钙化、骨质修复反应强而破坏性小,椎间盘和椎间隙变窄等。肝功能及脑电图的改变的均属非物异性。

2 诊断依据

2.1 流行病学:有流行地区旅居史;曾与病畜及其排泄物接触或饮用未消毒奶类等。

2.2 临床特点

2.21 急性及亚急性:发病多徐缓。发热以波状热型最具特征,亦可呈弛张型或不规则型,每波持续一至数周,间歇数天至2周,少则23波,多则十余波。体温下降时伴有大汗及关节痛。常见肝脾及淋巴结肿大,可有神经痛及睾丸炎等。亚急性期尚可并发各处化脓性病灶。如:化脓性关节炎、骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎等。

2.22 慢性期:有长期低热、寒意、疲惫、失眠、夜汗、肌痛、关节痛、神经痛等症状。久病可发生关节强直或挛缩。

2.3 实验室检查

2.31 白细胞计数及中性粒细胞正常或轻度减少。

2.32 血、骨髓或局部病灶穿刺液等培养阳性。

2.33 血清免疫学检查:①血清凝集试验:单份血清凝集效价1:l60以上,或双份血清效价递增者有诊断意义。②补体结合试验:病后3周呈阳性反应。③荧光抗体染色检查、反向间接血凝试验等阳性有利于早期诊断。④抗人球蛋白试验:用于凝集试验阴性者。⑤布鲁菌素皮试阳性(用于未接种过布鲁菌苗者:适用于流行病学调查。

3 容易误诊的疾病

本病的急性期易与伤寒、副伤寒、风湿病、类风湿关节炎、流行性感冒、其他病毒性呼吸道感染、病毒性肝炎、疟疾、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等相混淆。布病的慢性期宜与各种骨和关节疾病、神经官能症等相鉴别。 [2]

5治疗

1 急性感染

1.1 一般疗法及对症疗法:患者应卧床休息,注意水、电解质及营养的补充,给予足量维生素B族和C,以及易于消化的饮食。高热者可同时应用解热镇痛剂。肾上腺皮质激素(激素)有助改善血症症状,但必须与抗生素合用,疗程34天。有认为感染累及中枢神经系统及长期有睾丸肿痛者,均有应用激素的指征。

1.2 抗菌治疗:利福平对本病有效,利福平600900mg/天加四环素200mg/天,疗程6周,为世界卫生组织推荐的治疗方案。羊、猪型感染者以四环素与链霉素合用为宜,一般采用二个疗程,每次间隔57天,每一疗程为3周。四环素每天剂量为2g4次分服。发热一般于用药后35天内消退,此时剂量可减为1.5g。链霉素的每天成人剂量为1g,分2次肌注。SMZTMP合剂对本病也具一定效果,对四环素过敏者、孕妇等可以采用。疗程宜为46周,过短易有复发(复发率4%50%)。链霉素也需同用,成人剂量每天1g,分2次肌注,疗程3周。

2 慢性感染

一般认为四环素与链霉素合用有一定疗程,但四环素的疗程应延长至6周以上,链霉素以4周为宜。对脓性病灶可予手术引流。

布氏杆菌骨髓炎应予彻底清创,辅以长期抗菌治疗,除四环素及链霉素外,亦可试用氯霉素与庆大霉素联合疗程。脊柱炎或椎间盘感染一般无需外科引流。关节炎患者偶需做滑膜切除术。

布鲁菌心内膜炎宜用四环素治疗,疗程23个月。链霉素6周。四环素亦可与庆大霉素复方SMZ联合治愈本病。也可在上述基础上加用利福平。但成功的治疗常需换瓣。

布菌疗程已沿用20余年,静脉注射,首剂为25万个菌体,以后依次为50万、125万、250万、500万、1000万、2000万、5000万、7500万、1亿、1.5亿。每次注射后引起短暂的发热有效。禁忌证为:活动性且肺结核、风湿热、恶性肿瘤、肝肾功能不全及妊娠等。

布鲁菌病并发症有心内膜炎、心包炎、脑膜脑为、脑膜炎、脊髓炎、支气管肺炎、胸膜炎、子宫内膜炎等,个别病人可发生失语、瘫痪、听力减退、耳聋、角膜炎、视神经炎、视网膜炎、肾炎、肾盂肾炎等。妊娠患者发生流产者约占1% [2]

6预防

预后良好,患者大多于36个月内康复,仅10%15%病例的病程超过6个月。未经抗菌药物治疗的病死率为2%3%,主要死亡原因为心内膜炎、严重中枢系统并发症、全血细胞减少症等。慢性患者可遗关节病变、肌腱挛缩等而使肢体活动受限。

7保健

布鲁菌病食疗方: 〖组成〗大蒜60 瓣、雄黄30 .

〖用法〗雄黄研细未, 大蒜捣烂, 配制成60 , 每次1 , 1 3 , 连服20 天为一疗程.

〖主治〗布鲁菌病慢性期, 痕乏, 多汗, 低热, 失眠, 烦躁.

布鲁菌病患者适宜吃什么?

饮食宜选择清淡而易于消化的流汁或半流汁,以补充人体消耗的水分,如汤汁,饮料,稀粥之类;

宜吃具有清热,生津,养阴作用的食品;

宜吃富含维生素及纤维素的蔬菜瓜果;

宜吃以下食物:梨子,橘子,李子,柑,香蕉,椰子浆,甘蔗,西瓜,番茄,黄瓜,萝卜,冬瓜,金银花等等。

布鲁菌病不适宜吃什么

忌吃黏糯滋腻,难以消化的食品;

忌吃高脂肪及油煎熏烤炒炸的食物。

忌吃以下食物:糯米,牛肉,狗肉,羊肉,羊髓,鸡肉,鸡蛋,鲫鱼,鳗鱼,杨梅,胡椒,肉桂,炒米,薄荷等等。

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